مسیر مبتنی بر افزایش استخوان
بالا بردن کف سینوس از پنجره جانبی
- پنجره کوچکی در دیواره جانبی سینوس باز میشود.
- غشا بالا برده میشود و فضا با ماده پیوندی پر میشود.
- بسته به ارتفاع استخوان، ایمپلنت بلندتر در همان جلسه یا پس از ترمیم قرار می‌گیرد.
راهنمای بیمار · برای بیماران
ایمپلنت دوباره پس از خارجکردن ایمپلنت: گزینهٔ ایمپلنت کوتاه
آیا میتوان در جای ایمپلنتِ خارج‌شده دوباره ایمپلنت گذاشت؟ زمان ترمیم، یافته‌های پژوهشی و نقش ایمپلنت کوتاه در پرهیز از پیوند گسترده.
نویسنده: دکتر روزبه فاضلی · متخصص پریودنتیکس7 دقیقه مطالعه
بله، در بیشتر موارد میتوان در جایی که ایمپلنت خارج شده است دوباره ایمپلنت گذاشت؛ در موارد مناسب، پس از ترمیم ناحیه، این کار با یک ایمپلنت کوتاه که در استخوان باقیمانده جای می‌گیرد و بدون پیوند گستردهٔ استخوان یا سینوس‌لیفت باز برنامه‌ریزی میشود. از آنجا که پژوهش‌ها بقای ایمپلنت دوم را در محل‌های شکست قبلی اندکی کمتر از ایمپلنت نخست گزارش می‌کنند، تصمیم بر پایهٔ شناخت علت از دست رفتن ایمپلنت اول، معاینهٔ بالینی و تصویربرداری سه‌بعدی گرفته میشود. در این نوشته روند کار، یافته‌های پژوهشی و محدودیت‌ها را توضیح می‌دهیم.
One Anatomy. Two Surgical Philosophies.
یک آناتومی، دو فلسفه جراحی.
وقتی ارتفاع استخوان در ناحیه خلفی فک بالا محدود است، دو مسیر متفاوت وجود دارد. هر دو در منابع علمی مستند هستند. اینکه کدام مناسب است به آناتومی، استخوان موجود و بیمار بستگی دارد.
ماگزیلای خلفی آتروفیک: پس از از دست رفتن دندان، ارتفاع استخوان کم میشود و کف سینوس به دهان نزدیک‌تر میشود.
مسیر مبتنی بر آناتومی
ایمپلنت کوتاه + سینوس لیفت داخلی (بسته)
- دسترسی از خود محل ایمپلنت است؛ پنجره جداگانه‌ای باز نمی‌شود.
- کف سینوس با استئوتوم به‌آرامی بالا برده میشود؛ غشا گنبد کوچکی می‌سازد.
- ایمپلنت کوتاهِ متناسب با استخوان موجود معمولاً در همان جلسه قرار می‌گیرد.
| مسیر مبتنی بر افزایش استخوان | مسیر مبتنی بر آناتومی | |
|---|---|---|
| دسترسی جراحی | دیواره جانبی سینوس | محل ایمپلنت |
| حجم پیوند | زیاد | محدود، در صورت نیاز اتوژن |
| طول ایمپلنت | معمولاً استاندارد / بلند | کوتاه |
| زمان‌بندی | همان جلسه یا مرحله‌ای | معمولاً همان جلسه |
دو فلسفه، یک هدف:
Minimally invasive implantology.
منابع (3)
- Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):216–240. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01272.x
- Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):241–254. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01273.x
- Thoma DS, Haas R, Tutak M, Garcia A, Schincaglia GP, Hämmerle CHF. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11–15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures. Part 1: demographics and patient-reported outcomes at 1 year of loading. J Clin Periodontol 2015;42(1):72–80. doi:10.1111/jcpe.12323
چرا گاهی باید ایمپلنت را خارج کرد؟
وقتی ایمپلنتی باید خارج شود، معمولاً یکی از این علت‌ها در کار است:
- پریایمپلنتیت: التهاب بافت‌های اطراف ایمپلنت همراه با تحلیل پیش‌روندهٔ استخوان نگه‌دارنده. بر پایهٔ گزارش کارگاه جهانی ۲۰۱۷، سابقهٔ پریودنتیت، کنترل ناکافی پلاک و مراجعه‌نکردن برای مراقبت‌های دوره‌ای پس از درمان ایمپلنت، عواملی هستند که شواهد قوی افزایش خطر را نشان می‌دهد؛ بیماری ممکن است زود آغاز شود و الگویی غیرخطی و شتاب‌گیرنده داشته باشد (Schwarz 2018). در مراحل اولیه قابل درمان است، اما اگر تحلیل استخوان پیشرفته باشد و ایمپلنت لق شده باشد، ممکن است خارجکردن آن لازم شود. برای جزئیات، صفحهٔ پریایمپلنتیت را ببینید.
- جوش‌نخوردن با استخوان (شکست زودرس): اگر ایمپلنت در ماه‌های نخست با استخوان یکپارچه نشود، لق میشود و خارج می‌گردد.
- شکستگی: شکستن خود ایمپلنت یا قطعات اتصال آن، به‌ویژه در نیروی جویدن زیاد یا فشردن دندان‌ها.
- موقعیت نامناسب: ایمپلنتهایی که با زاویه یا عمقی قرار گرفته‌اند که ساخت پروتز یا تمیزکردن درست را ممکن نمی‌کند.
خارجکردن ایمپلنت با ابزارهایی انجام میشود که تا حد امکان استخوان اطراف را حفظ کنند. میزان استخوانی که در این مرحله حفظ میشود، مرزهای برنامه‌ریزی بعدی را نیز تعیین می‌کند.
ترمیم ناحیه پس از خارجکردن ایمپلنت چقدر طول می‌کشد؟
پس از خارجکردن ایمپلنت، معمولاً بلافاصله ایمپلنت تازه گذاشته نمی‌شود؛ ابتدا باید حفره ترمیم شود، التهاب کاملاً از بین برود و استخوان بازسازی شود. این مدت به میزان تحلیل استخوان، شدت التهاب و محل بستگی دارد؛ در عمل چند ماه است و با رادیوگرافی‌های کنترلی پیگیری میشود. در یک مطالعهٔ کوهورت روی ایمپلنت‌های تک‌دندان، ایمپلنت دوباره بهطور میانگین ۵٫۸ ± ۵٫۲ ماه پس از خارجکردن ایمپلنت اول گذاشته شد (Grossmann 2007).
این دورهٔ انتظار فرصتی برای پرداختن به علت نیز هست. اگر پریایمپلنتیت در کار بوده، سلامت لثهٔ دندان‌ها و ایمپلنت‌های دیگر سامان داده میشود؛ عوامل خطر قابل‌تغییر مانند سیگار، فشردن دندان‌ها و بهداشت دهان بررسی میشوند و در صورت نیاز محافظ شبانه برنامه‌ریزی میشود.
توموگرافی سه‌بعدی (CBCT) پس از ترمیم، ارتفاع و پهنای استخوان باقیمانده و فاصلهٔ آن تا ساختارهایی مانند کف سینوس یا عصب فک پایین را با دقت میلی‌متری نشان می‌دهد. پاسخ این پرسش که ایمپلنت کوتاه کافی است یا پیوند لازم است، تا حد زیادی به همین تصویر بستگی دارد.
آیا ایمپلنت دوم در همان محل موفق میشود؟
این پرسش بهطور مستقیم بررسی شده و باید تصویر را صادقانه بیان کرد:
- در یک کوهورت ایمپلنت‌های تک‌دندان، از ۳۱ ایمپلنتی که دوباره در همان محل گذاشته شد، ۹ ایمپلنت از دست رفت و بقا ۷۱ درصد بود؛ همهٔ شکست‌ها در سال نخست پس از کاشت دوباره رخ داد (Grossmann 2007).
- مطالعه‌ای دیگر ۷۹ ایمپلنت دوباره را در ۵۶ بیمار بهطور میانگین حدود ۳۰ ماه پیگیری کرد و بقا را ۸۳٫۵ درصد گزارش کرد. نتیجه با بیشتر عوامل مانند سیگار، طول ایمپلنت یا محل آن ارتباط نداشت و نویسندگان احتمال دادند که اثری منفی مربوط به خود محل نقش داشته باشد (Machtei 2008).
- یک مرور نظاممند بر پایهٔ هفت مطالعه، بقا را در تلاش دوم ۸۸٫۸۴ درصد (با میانگین پیگیری حدود ۴۲ ماه) و در تلاش سوم ۷۴٫۱۹ درصد محاسبه کرد. نویسندگان کاشت دوباره را گزینه‌ای بهطور معقول شدنی دانستند، اما تأکید کردند که عوامل خطر قابل‌تغییر باید پیش از آن کنترل شوند (Zhou 2016).
پس ایمپلنت دوباره ممکن است، اما به برنامه‌ریزی دقیق‌تری از تلاش نخست نیاز دارد. بیشتر این داده‌ها از مطالعات گذشته‌نگر می‌آیند و نوع ایمپلنت‌های به‌کاررفته ممکن است با امروز متفاوت باشد. با این حال همه یک پیام دارند: پیش از پاسخ به این پرسش که «ایمپلنت اول چرا از دست رفت؟» نباید ایمپلنت تازه‌ای گذاشت.
چرا ایمپلنت کوتاه در این وضعیت کمک می‌کند؟
پس از خارجکردن ایمپلنت، به‌ویژه پس از پریایمپلنتیت، اغلب نقص استخوانی در جهت عمودی باقی می‌ماند. برای جادادن یک ایمپلنت تازه با طول استاندارد، این کمبود معمولاً با جراحی‌های بزرگ‌تر جبران میشود: افزایش عمودی یا افقی استخوان با پیوند (پیوند بلوکی، بازسازی هدایت‌شدهٔ استخوان) یا در ناحیهٔ عقبی فک بالا، سینوس‌لیفت باز. این روش‌ها به‌خوبی مستندند، اما به معنای دورهٔ ترمیم بیشتر، تورم بیشتر و خطرهای ویژهٔ خودشان هستند.
پرسش رویکرد کم‌تهاجمی این است: آیا استخوان باقیمانده می‌تواند یک ایمپلنت کوتاه را بهطور مطمئن نگه دارد؟ اگر بتواند، شاید بتوان بدون افزایش حجم گستردهٔ استخوان به همان هدف رسید.
پژوهش‌های ایمپلنت کوتاه در این زمینه راهنما هستند. گزارش اجماع ITI بقای ایمپلنت‌های ۶ میلی‌متر و کوتاه‌تر را در پیگیری ۱ تا ۵ ساله بین ۸۶٫۷ تا ۱۰۰ درصد گزارش کرده و نتیجه گرفته است که ایمپلنت کوتاه گزینه‌ای معتبر برای پرهیز از عوارض احتمالی افزایش حجم استخوان است، هرچند نتایج آن تغییرپذیرتر است (Jung 2018). یک کارآزمایی تصادفی چندمرکزی که ایمپلنت کوتاه ۶ میلی‌متری را با ایمپلنت بلندتر همراه با پیوند سینوس در ناحیهٔ عقبی فک بالا مقایسه کرد، در پنج سال تفاوت معناداری در بقا، سطح استخوان یا عوارض میان دو گروه نیافت (Thoma 2018).
این مطالعات در محل‌هایی که پیش‌تر ایمپلنت از دست رفته بود انجام نشده‌اند و نتایجشان را نمی‌توان مستقیماً به این وضعیت تعمیم داد. آنچه نشان می‌دهند این است که وقتی ارتفاع استخوان محدود است، ایمپلنت کوتاه گزینه‌ای است که میتوان به‌جای پیوند گسترده در نظر گرفت. برای اطلاعات کلی، صفحهٔ ایمپلنت‌های کوتاه را ببینید.
ایمپلنت کوتاه چه زمانی مناسب نیست؟
ایمپلنت کوتاه برای هر محلی که ایمپلنت از آن خارج شده گزینهٔ درستی نیست. در این شرایط پیوند استخوان یا سینوس‌لیفت باز همچنان ممکن است راه مناسب‌تری باشد:
- وقتی ارتفاع استخوان باقیمانده حتی برای نگه‌داشتن مطمئن یک ایمپلنت کوتاه هم کافی نیست؛
- وقتی استخوان بسیار باریک است یا یکی از دیواره‌های آن تا حد زیادی از دست رفته است؛
- وقتی در ناحیه‌ای با انتظار زیبایی بالا، مانند دندان‌های جلو، باید سطح لثه و استخوان بازسازی شود؛
- وقتی روکشی بسیار بلند روی ایمپلنت کوتاه قرار می‌گیرد و طراحی پروتز نمی‌تواند اثر اهرمی آن را جبران کند؛
- وقتی علت از دست رفتن ایمپلنت اول (پریودنتیت درمان‌نشده، سیگار، بهداشت ناکافی، فشردن کنترل‌نشدهٔ دندان‌ها) هنوز پابرجاست.
مورد آخر اهمیت ویژه دارد: ایمپلنتی که بدون رفع علت گذاشته شود، صرف‌نظر از طولش با خطری مشابه روبه‌رو است. برای مواردی که استخوان فک بالا بسیار تحلیل رفته است، صفحهٔ جایگزین‌های ایمپلنت زیگوماتیک را نیز ببینید.
پرسش‌های متداول
چه مدت پس از خارجکردن ایمپلنت میتوان دوباره ایمپلنت گذاشت؟
معمولاً چند ماه صبر میشود تا ناحیه ترمیم شود و التهاب کاملاً برطرف شود؛ در یک مطالعه این مدت بهطور میانگین ۵٫۸ ماه گزارش شده است (Grossmann 2007). زمان دقیق پس از معاینه و رادیوگرافی کنترلی و بر اساس میزان تحلیل استخوان تعیین میشود.
آیا ایمپلنت دوم در همان محل دوام میآورد؟
یک مرور نظاممند بقای میانگین را در تلاش دوم ۸۸٫۸۴ درصد گزارش کرده که اندکی کمتر از ایمپلنتهایی است که برای نخستین بار در یک محل گذاشته میشوند (Zhou 2016). برای بهترکردن احتمال موفقیت، ابتدا علت شکست اول شناسایی و عوامل خطر کنترل میشوند.
آیا در محلی که ایمپلنت به دلیل پریایمپلنتیت خارج شده، میتوان ایمپلنت کوتاه گذاشت؟
در موارد مناسب، بله. اگر پس از ترمیم ارتفاع استخوان کافی باقی مانده باشد، ایمپلنت کوتاه ممکن است نیاز به پیوند عمودی استخوان یا سینوس‌لیفت باز را برطرف کند. اینکه این کار ممکن است یا نه، با توموگرافی سه‌بعدی مشخص میشود.
آیا میتوان ایمپلنت تازه را در همان جلسهٔ خارجکردن گذاشت؟
در برخی شرایط انتخابشده، اگر عفونتی نباشد و استخوان کافی مانده باشد، میتوان آن را در نظر گرفت. در ایمپلنتهایی که به دلیل پریایمپلنتیت خارج شدهاند، معمولاً ابتدا صبر میشود تا ناحیه ترمیم شود؛ تصمیم به وضعیت التهاب و میزان استخوان باقیمانده بستگی دارد.
آیا برای ایمپلنت دوباره همیشه پیوند استخوان لازم است؟
نه همیشه. اگر تحلیل استخوان محدود باشد، طرحی بدون پیوند با ایمپلنت‌های کوتاه یا باریک ممکن است شدنی باشد؛ اگر تحلیل پیشرفته باشد، پیوند ممکن است لازم شود. گزینهٔ مناسب پس از معاینه و تصویربرداری سه‌بعدی تعیین میشود.
طرح مناسب برای محلی که ایمپلنت از آن خارج شده، پس از معاینهٔ بالینی و تصویربرداری سه‌بعدی و با سنجیدن علت شکست، استخوان باقیمانده و پروتز موردنیاز تعیین میشود. ارزیابی اولیه می‌تواند با رادیوگرافی پانورامیک یا CBCT که در اختیار دارید آغاز شود. برای پرسش‌های دیگر صفحهٔ پرسش‌های متداول و برای چارچوب کلی این رویکرد، نوشتهٔ ایمپلنتولوژی کم‌تهاجمی را ببینید.
منابع
- 1.Schwarz F et al. Peri-implantitis. J Clin Periodontol 2018;45(Suppl 20):S246–S266doi:10.1111/jcpe.12954
- 2.Grossmann Y, Levin L. Success and survival of single dental implants placed in sites of previously failed implants. J Periodontol 2007;78(9):1670–1674doi:10.1902/jop.2007.060516
- 3.Machtei EE et al. Dental implants placed in previously failed sites: survival rate and factors affecting the outcome. Clin Oral Implants Res 2008;19(3):259–264doi:10.1111/j.1600-0501.2007.01466.x
- 4.Zhou W et al. Feasibility of dental implant replacement in failed sites: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31(3):535–545doi:10.11607/jomi.4312
- 5.Jung RE et al. Group 1 ITI Consensus Report: The influence of implant length and design and medications on clinical and patient-reported outcomes. Clin Oral Implants Res 2018;29(Suppl 16):69–77doi:10.1111/clr.13342
- 6.Thoma DS et al. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11–15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures: 5-Year data. J Clin Periodontol 2018;45(12):1465–1474doi:10.1111/jcpe.13025
این مقاله جنبهٔ اطلاع‌رسانی عمومی دارد و جایگزین معاینه یا طرح درمان فردی نیست.
مطالب مرتبط