مسیر مبتنی بر افزایش استخوان
بالا بردن کف سینوس از پنجره جانبی
- پنجره کوچکی در دیواره جانبی سینوس باز می‌شود.
- غشا بالا برده می‌شود و فضا با ماده پیوندی پر می‌شود.
- بسته به ارتفاع استخوان، ایمپلنت بلندتر در همان جلسه یا پس از ترمیم قرار می‌گیرد.
راهنمای بیمار · برای بیماران
ایمپلنت کوتاه یا سینوس‌لیفت؟ شواهد برای جراحی کمتر
ایمپلنت کوتاه یا سینوس‌لیفت؟ وقتی استخوان ناحیهٔ عقبی فک بالا کم است: یافته‌های مطالعات مقایسه‌ای، محدودیت‌ها و معیارهای انتخاب.
نویسنده: دکتر روزبه فاضلی · متخصص پریودنتیکس6 دقیقه مطالعه
بسیاری از کسانی که برای ناحیهٔ عقبی فک بالا ایمپلنت برنامه‌ریزی می‌کنند، یک جمله را می‌شنوند: «استخوان کافی نیست، اول باید سینوس‌لیفت انجام شود.» با این حال در ده سال گذشته پژوهش‌های زیادی این پرسش را از زاویهٔ دیگری بررسی کرده‌اند: آیا به‌جای بالابردن استخوان، یک ایمپلنت کوتاه که در استخوان موجود جای می‌گیرد، در موارد مناسب می‌تواند به هدفی مشابه برسد؟ در این نوشته، انتخاب میان ایمپلنت کوتاه و سینوس‌لیفت را همراه با یافته‌های پژوهشی و محدودیت‌های آن توضیح می‌دهیم.
One Anatomy. Two Surgical Philosophies.
یک آناتومی، دو فلسفه جراحی.
وقتی ارتفاع استخوان در ناحیه خلفی فک بالا محدود است، دو مسیر متفاوت وجود دارد. هر دو در منابع علمی مستند هستند. اینکه کدام مناسب است به آناتومی، استخوان موجود و بیمار بستگی دارد.
ماگزیلای خلفی آتروفیک: پس از از دست رفتن دندان، ارتفاع استخوان کم می‌شود و کف سینوس به دهان نزدیک‌تر می‌شود.
مسیر مبتنی بر آناتومی
ایمپلنت کوتاه + سینوس لیفت داخلی (بسته)
- دسترسی از خود محل ایمپلنت است؛ پنجره جداگانه‌ای باز نمی‌شود.
- کف سینوس با استئوتوم به‌آرامی بالا برده می‌شود؛ غشا گنبد کوچکی می‌سازد.
- ایمپلنت کوتاهِ متناسب با استخوان موجود معمولاً در همان جلسه قرار می‌گیرد.
| مسیر مبتنی بر افزایش استخوان | مسیر مبتنی بر آناتومی | |
|---|---|---|
| دسترسی جراحی | دیواره جانبی سینوس | محل ایمپلنت |
| حجم پیوند | زیاد | محدود، در صورت نیاز اتوژن |
| طول ایمپلنت | معمولاً استاندارد / بلند | کوتاه |
| زمان‌بندی | همان جلسه یا مرحله‌ای | معمولاً همان جلسه |
دو فلسفه، یک هدف:
Minimally invasive implantology.
منابع (3)
- Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):216–240. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01272.x
- Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):241–254. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01273.x
- Thoma DS, Haas R, Tutak M, Garcia A, Schincaglia GP, Hämmerle CHF. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11–15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures. Part 1: demographics and patient-reported outcomes at 1 year of loading. J Clin Periodontol 2015;42(1):72–80. doi:10.1111/jcpe.12323
چرا استخوان ناحیهٔ عقبی فک بالا کم می‌شود؟
درست بالای دندان‌های آسیای بالا، سینوس ماگزیلاری قرار دارد که فضایی پر از هواست. پس از کشیدن دندان‌ها دو اتفاق با هم رخ می‌دهد: استخوان فک چون دیگر نیروی جویدن را دریافت نمی‌کند، ارتفاع خود را از دست می‌دهد و کف سینوس نیز ممکن است به‌تدریج به سمت پایین گسترش یابد. در نتیجه فاصلهٔ میان لبهٔ استخوان در دهان و کف سینوس ممکن است به چند میلی‌متر برسد.
اگر ایمپلنتی با طول استاندارد (معمولاً ۱۰ میلی‌متر یا بیشتر) در این فاصله جا نشود، دو راه اصلی وجود دارد: یا کف سینوس بالا برده می‌شود تا برای ایمپلنت جا باز شود، یا ایمپلنت متناسب با استخوان موجود انتخاب می‌شود.
ایمپلنت کوتاه یا سینوس‌لیفت: دو مسیر متفاوت
سینوس‌لیفت باز (جانبی) مسیر جراحی بزرگ‌تر است. پنجره‌ای کوچک در دیوارهٔ کناری سینوس باز می‌شود، پردهٔ سینوس با ملایمت بالا برده می‌شود و زیر آن پیوند استخوان قرار می‌گیرد. ایمپلنت در همان جلسه یا پس از جاافتادن پیوند گذاشته می‌شود. این روشی به‌خوبی مستند است و در مواردی که ارتفاع استخوان بسیار کم است، ممکن است لازم باشد.
سینوس‌لیفت بسته (داخلی) گزینه‌ای میانه است. کف سینوس از درون همان حفره‌ای که ایمپلنت در آن قرار می‌گیرد و با ابزارهایی به نام استئوتوم چند میلی‌متر بالا برده می‌شود؛ پنجرهٔ جانبی باز نمی‌شود. برای جزئیات بیشتر، صفحهٔ سینوس‌لیفت بسته را ببینید.
ایمپلنت کوتاه اما به سینوس دست نمی‌زند و طوری انتخاب می‌شود که در استخوان موجود جای گیرد. در متون علمی، ایمپلنتهای ۸ میلی‌متر و کوتاه‌تر معمولاً «کوتاه» و ایمپلنتهای ۶ میلی‌متر و کوتاه‌تر «بسیار کوتاه» نامیده می‌شوند. پرسش اصلی رویکرد کم‌تهاجمی همین‌جاست: آیا در این مورد خاص می‌توان با جراحی کمتر به هدف رسید؟
مطالعات مقایسه‌ای چه گزارش می‌کنند؟
این پرسش به‌طور مستقیم در کارآزماییهای تصادفی کنترل‌شده بررسی شده است. یک مرور نظام‌مند بر پایهٔ هشت کارآزمایی تصادفی، بقای ایمپلنت را در پیگیری ۱۶ تا ۱۸ ماهه برای ایمپلنتهای بلند در سینوس پیوندشده ۹۹٫۵ درصد و برای ایمپلنتهای کوتاه ۹۹٫۰ درصد برآورد کرد. عوارض بیشتر از نوع پارگی پردهٔ سینوس در حین جراحی بود و در گروه ایمپلنت بلند با سینوس پیوندشده حدود سه برابر بیشتر دیده شد؛ نتایج گزارش‌شده از سوی بیماران، زمان جراحی و عوارض ناشی از جراحی به‌طور کلی به نفع ایمپلنتهای کوتاه بود (Thoma 2015). نویسندگان یادآوری می‌کنند که همهٔ مطالعات در مراکز تخصصی انجام شده‌اند.
برای پیگیری طولانی‌تر، یکی از پرارجاع‌ترین پژوهش‌ها یک کارآزمایی تصادفی چندمرکزی است. ۱۰۱ بیمار با ارتفاع استخوان ۵ تا ۷ میلی‌متر در ناحیهٔ عقبی فک بالا، یا ایمپلنت کوتاه ۶ میلی‌متری دریافت کردند یا ایمپلنت ۱۱ تا ۱۵ میلی‌متری همراه با پیوند سینوس. پس از پنج سال بارگذاری، بقا در سطح بیمار در گروه ایمپلنت کوتاه ۹۸٫۵ درصد (از دست رفتن یک ایمپلنت) و در گروه پیوند ۱۰۰ درصد بود و این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. میانگین تغییر سطح استخوان ۰٫۵۴ و ۰٫۴۶ میلی‌متر بود و در عوارض زیستی و فنی و نیز کیفیت زندگی گزارش‌شده از سوی بیماران تفاوت معناداری دیده نشد (Thoma 2018).
این یافته‌ها به این معنا نیست که «ایمپلنت کوتاه همیشه کافی است». آنچه می‌توان گفت این است که در موارد انتخابشده و با پیگیری تا پنج سال، دو مسیر نتایج قابل‌مقایسه‌ای داشته‌اند و مسیر ایمپلنت کوتاه به معنای جراحی کوتاه‌تر و محدودتر است. برای جزئیات بیشتر، صفحهٔ ایمپلنتهای کوتاه را ببینید.
سینوس‌لیفت بسته: برای موارد میانه
اگر ارتفاع استخوان حتی برای ایمپلنت کوتاه هم در مرز باشد، اما آن‌قدر کم نباشد که سینوس‌لیفت باز لازم شود، ممکن است روش بسته مطرح شود. یک مرور نظام‌مند بر پایهٔ نوزده مطالعه، بقای سه‌سالهٔ ایمپلنتهای قرارگرفته با این روش را ۹۲٫۸ درصد برآورد کرده و نتایج را با ایمپلنتهای ناحیه‌های بدون پیوند قابل‌مقایسه دانسته است. همین مرور در تحلیل بر پایهٔ بیمار، از دست رفتن ایمپلنت را در حدود ۱۰٫۵ درصد بیماران طی سه سال برآورد کرده است (Tan 2008). بنابراین روش بسته نیز به انتخاب دقیق بیمار نیاز دارد.
در عمل گاهی این دو گزینهٔ کم‌تهاجمی با هم به کار می‌روند: یک ایمپلنت کوتاه را می‌توان با چند میلی‌متر ارتفاع اضافه که با روش بسته به دست می‌آید، ترکیب کرد.
محدودیت‌ها: سینوس‌لیفت چه زمانی همچنان انتخاب درست است؟
روی دیگر شواهد نیز روشن است. گزارش اجماع ITI بقای ایمپلنتهای ۶ میلی‌متر و کوتاه‌تر را در پیگیری ۱ تا ۵ ساله بین ۸۶٫۷ تا ۱۰۰ درصد و بقای ایمپلنتهای استاندارد را بین ۹۵ تا ۱۰۰ درصد گزارش می‌کند و بر تغییرپذیری بیشتر و پیش‌بینی‌پذیری کمتر ایمپلنتهای کوتاه تأکید دارد. نتیجه‌گیری این گزارش آن است که ایمپلنت کوتاه گزینه‌ای معتبر برای پرهیز از عوارض احتمالی افزایش حجم استخوان است، به شرط آنکه این تغییرپذیری در نظر گرفته شود (Jung 2018).
از سوی دیگر، نویسندگان یک مرور نظام‌مند که ۴۸ مطالعه و بیش از ۱۲٬۰۰۰ ایمپلنت را در بر می‌گرفت، سینوس‌لیفت باز را روشی پیش‌بینی‌پذیر ارزیابی کرده‌اند (Pjetursson 2008). پس سینوس‌لیفت نه «قدیمی» است و نه «غیرضروری»؛ در برخی شرایط انتخاب مناسب‌تر است:
- وقتی ارتفاع استخوان آن‌قدر کم است که حتی ایمپلنت کوتاه هم نمی‌تواند به‌طور مطمئن در آن ثابت شود؛
- وقتی استخوان نه‌تنها کوتاه بلکه بسیار باریک نیز هست؛
- وقتی کیفیت استخوان بسیار نرم است؛
- وقتی به دلیل دندان‌های فک مقابل یا عادت فشردن دندان‌ها، نیروی جویدن زیادی انتظار میرود؛
- وقتی روکشی بسیار بلند روی ایمپلنت کوتاه قرار می‌گیرد و طراحی پروتز نمی‌تواند اثر اهرمی آن را جبران کند.
افزون بر این، بیشتر مطالعات مقایسه‌ای پیگیری پنج‌ساله یا کوتاه‌تری دارند و داده‌های بلندمدت‌تر هنوز در حال گردآوری‌اند.
پرسش‌های متداول
آیا بدون سینوس‌لیفت می‌توان ایمپلنت گذاشت؟
در موارد مناسب، بله. اگر ارتفاع استخوان از حد معینی بیشتر باشد، ایمپلنت کوتاه یا سینوس‌لیفت بسته ممکن است نیاز به سینوس‌لیفت باز را برطرف کند. اینکه این کار ممکن است یا نه، پس از معاینه و تصویربرداری سه‌بعدی مشخص می‌شود.
آیا ایمپلنت کوتاه زودتر از ایمپلنت بلند از دست میرود؟
در کارآزماییهای تصادفی روی موارد انتخابشده با پیگیری تا پنج سال، تفاوت معناداری در بقا گزارش نشده است (Thoma 2018). با این حال نتایج ایمپلنتهای کوتاه تغییرپذیرتر است (Jung 2018)؛ از این رو انتخاب بیمار، طراحی پروتز و معاینههای دورهای اهمیت دارد.
آیا ایمپلنت کوتاه طول درمان را کوتاه‌تر می‌کند؟
چون نیازی به صبرکردن برای جاافتادن پیوند نیست، طول کلی درمان اغلب می‌تواند کوتاه‌تر باشد و مطالعات نیز زمان جراحی کوتاه‌تری را به نفع ایمپلنت کوتاه گزارش کرده‌اند (Thoma 2015). زمان مرحلهٔ پروتز پس از معاینه و بر اساس کیفیت استخوان و ثبات اولیهٔ ایمپلنت تعیین می‌شود.
پرسش «ایمپلنت کوتاه، سینوس‌لیفت بسته یا سینوس‌لیفت باز؟» پاسخ واحدی ندارد؛ گزینهٔ مناسب پس از معاینهٔ بالینی و تصویربرداری سه‌بعدی تعیین می‌شود. ارزیابی اولیه می‌تواند با رادیوگرافی پانورامیک یا توموگرافی (CBCT) که در اختیار دارید آغاز شود؛ دربارهٔ روند معاینه در صفحهٔ ایمپلنت در ازمیر می‌توانید بخوانید. گفت‌وگو به زبان فارسی و ترکی امکان‌پذیر است.
منابع
- 1.Thoma DS et al. EAO Supplement Working Group 4 – EAO CC 2015. Short implants versus sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2015;26(Suppl 11):154–169doi:10.1111/clr.12615
- 2.Thoma DS et al. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11–15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures: 5-Year data. J Clin Periodontol 2018;45(12):1465–1474doi:10.1111/jcpe.13025
- 3.Pjetursson BE et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):216–240doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01272.x
- 4.Tan WC et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):241–254doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01273.x
- 5.Jung RE et al. Group 1 ITI Consensus Report: The influence of implant length and design and medications on clinical and patient-reported outcomes. Clin Oral Implants Res 2018;29(Suppl 16):69–77doi:10.1111/clr.13342
این مقاله جنبهٔ اطلاع‌رسانی عمومی دارد و جایگزین معاینه یا طرح درمان فردی نیست.
مطالب مرتبط