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Implant court ou sinus lift ? Quand l’os manque à l’arrière du maxillaire : ce que rapportent les études comparatives, leurs limites et le choix.
Beaucoup de patients chez qui un implant est prévu à l’arrière du maxillaire entendent la même phrase : « l’os est insuffisant, il faut d’abord un sinus lift ». Au cours des dix dernières années, de nombreuses études ont pourtant abordé la question sous un autre angle : plutôt que de surélever l’os, un implant court adapté à l’os existant peut-il, dans les cas qui s’y prêtent, atteindre un objectif comparable ? Cet article présente le choix entre implant court et sinus lift, avec ce que rapporte la littérature et ses limites.
One Anatomy. Two Surgical Philosophies.
Lorsque la hauteur osseuse est limitée dans la région postérieure du maxillaire, deux voies sont possibles. Toutes deux sont documentées dans la littérature. Le choix dépend de l'anatomie, de l'os disponible et du patient.
Maxillaire postérieur atrophié : après la perte des dents, la hauteur osseuse diminue et le plancher sinusien se rapproche de la bouche.
Élévation du plancher sinusien par fenêtre latérale
Implant court + sinus lift interne (fermé)
| Voie axée sur l'augmentation | Voie axée sur l'anatomie | |
|---|---|---|
| Accès chirurgical | Paroi latérale du sinus | Site implantaire |
| Volume de greffe | Important | Limité, autogène si nécessaire |
| Longueur d'implant | Généralement standard / long | Court |
| Calendrier | Même séance ou en deux temps | Généralement même séance |
Deux philosophies, un objectif :
Minimally invasive implantology.
Juste au-dessus des molaires supérieures se trouve le sinus maxillaire, une cavité remplie d’air. Après la perte des dents, deux phénomènes se conjuguent : l’os perd de la hauteur parce qu’il ne reçoit plus les forces de mastication, et le plancher du sinus peut progressivement descendre. La distance entre la crête osseuse et le plancher sinusien peut alors se réduire à quelques millimètres.
Si un implant de longueur standard (en général 10 mm ou plus) n’y trouve plus sa place, deux voies principales existent : surélever le plancher du sinus pour faire de la place à l’implant, ou choisir l’implant en fonction de l’os disponible.
Le sinus lift ouvert (latéral) est la voie chirurgicale la plus lourde. Une petite fenêtre est ouverte dans la paroi latérale du sinus, la membrane sinusienne est délicatement soulevée et un greffon osseux est placé en dessous. L’implant est posé dans la même séance ou après maturation de la greffe. C’est une méthode bien documentée, qui peut être nécessaire lorsque la hauteur osseuse résiduelle est très faible.
Le sinus lift fermé (interne) est une option intermédiaire. Le plancher sinusien est soulevé de quelques millimètres par le site implantaire lui-même, à l’aide d’instruments appelés ostéotomes, sans fenêtre latérale. Pour en savoir plus, voir la page sinus lift interne.
L’implant court, enfin, laisse le sinus intact et se choisit pour tenir dans l’os existant. Dans la littérature, on parle en général d’implant « court » à partir de 8 mm ou moins et d’implant « extra-court » à 6 mm ou moins. C’est ici qu’intervient la question centrale de l’approche mini-invasive : peut-on, dans ce cas précis, atteindre l’objectif avec moins de chirurgie ?
Cette question a été étudiée directement par des essais randomisés contrôlés. Une revue systématique de huit essais randomisés a regroupé, sur 16 à 18 mois de suivi, une survie de 99,5 % pour les implants longs en sinus greffé et de 99,0 % pour les implants courts. Les complications étaient surtout des perforations peropératoires de la membrane sinusienne, environ trois fois plus fréquentes avec les implants longs en sinus greffé ; les résultats rapportés par les patients, la durée opératoire et la morbidité étaient globalement en faveur des implants courts (Thoma 2015). Les auteurs précisent que toutes les études ont été menées dans des centres spécialisés.
Pour un suivi plus long, l’une des études les plus citées est un essai randomisé multicentrique. Au total, 101 patients présentant 5 à 7 mm de hauteur osseuse à l’arrière du maxillaire ont reçu soit un implant court de 6 mm, soit un implant de 11 à 15 mm avec greffe sinusienne. À cinq ans de mise en charge, la survie à l’échelle du patient était de 98,5 % dans le groupe implants courts (un implant perdu) et de 100 % dans le groupe greffe, une différence non significative. La variation moyenne du niveau osseux était de 0,54 mm et de 0,46 mm, et aucune différence significative n’a été relevée pour les complications biologiques et techniques ni pour la qualité de vie rapportée par les patients (Thoma 2018).
Ces résultats ne signifient pas qu’« un implant court suffit toujours ». Ce que l’on peut dire, c’est que dans des cas sélectionnés et sur un suivi allant jusqu’à cinq ans, les deux voies ont donné des résultats comparables, la voie de l’implant court impliquant une chirurgie plus courte et moins étendue. Pour plus de détails, voir la page implants courts.
Lorsque la hauteur osseuse est limite même pour un implant court, sans être assez faible pour imposer un sinus lift ouvert, la technique fermée peut être envisagée. Une revue systématique regroupant dix-neuf études a estimé à 92,8 % la survie à trois ans des implants posés avec cette méthode et a jugé les résultats comparables à ceux des implants en sites non greffés. Dans l’analyse à l’échelle du patient, la même revue estimait qu’environ 10,5 % des patients avaient perdu un implant en trois ans (Tan 2008). La technique fermée, elle aussi, repose sur une sélection rigoureuse des cas.
En pratique, les deux options mini-invasives sont parfois associées : un implant court peut être combiné avec quelques millimètres supplémentaires obtenus par la technique fermée.
L’autre versant de la littérature est tout aussi clair. Le rapport de consensus de l’ITI indique une survie de 86,7 à 100 % pour les implants de 6 mm ou moins sur 1 à 5 ans, contre 95 à 100 % pour les implants standard, et souligne une variabilité plus élevée et une prévisibilité plus faible des implants courts. Il conclut que ceux-ci sont une option valable pour éviter la morbidité possible d’une augmentation, à condition de garder cette variabilité à l’esprit (Jung 2018).
Le sinus lift ouvert a, de son côté, été jugé prévisible par les auteurs d’une revue systématique portant sur 48 études et plus de 12 000 implants (Pjetursson 2008). Le sinus lift n’est donc ni « dépassé » ni « inutile » ; dans certaines situations, il demeure le choix approprié :
Par ailleurs, la plupart des études comparatives ont un suivi de cinq ans ou moins ; les données à plus long terme s’accumulent encore.
Dans les cas qui s’y prêtent, oui. Si la hauteur osseuse dépasse un certain seuil, un implant court ou un sinus lift interne peut rendre le sinus lift ouvert inutile. Cela se détermine après l’examen clinique et l’imagerie 3D.
Dans des essais randomisés portant sur des cas sélectionnés, avec un suivi allant jusqu’à cinq ans, aucune différence significative de survie n’a été rapportée (Thoma 2018). Les résultats des implants courts sont toutefois plus variables (Jung 2018) ; la sélection des cas, la conception prothétique et les contrôles réguliers comptent donc.
Comme il n’est pas nécessaire d’attendre la maturation d’une greffe, la durée totale est souvent plus courte, et les études ont rapporté une durée opératoire plus courte avec les implants courts (Thoma 2015). Le moment de la pose de la prothèse se décide après l’examen, selon la qualité osseuse et la stabilité initiale de l’implant.
Il n’existe pas de réponse unique à la question « implant court, sinus lift interne ou sinus lift ouvert ? » ; l’option adaptée se détermine après un examen clinique et une imagerie 3D. Une pré-évaluation peut commencer à partir d’une radiographie panoramique ou d’un CBCT dont vous disposez déjà ; le déroulement de l’examen est décrit sur la page implant dentaire à Izmir. Les consultations peuvent se dérouler en turc et en persan.
Cet article est fourni à titre d’information générale et ne remplace ni un examen ni un plan de traitement personnalisé.
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