Maillet magnétique et sinus lift interne : plus de confort

Qu’est-ce qu’un sinus lift interne et à quoi sert l’ostéotome ?

À l’arrière du maxillaire, juste au-dessus des molaires, se trouve le sinus maxillaire. Après la perte des dents, la hauteur d’os dans cette zone peut diminuer jusqu’à ce qu’un implant de longueur standard ne puisse plus y être logé. Dans le sinus lift par voie latérale, une fenêtre est ouverte dans la paroi latérale du sinus ; dans la technique interne, le plancher sinusien est soulevé de quelques millimètres par le logement même de l’implant, sans fenêtre latérale.

La méthode classique est la technique des ostéotomes décrite par Summers en 1994 : des instruments coniques de diamètre croissant (ostéotomes) sont introduits dans le logement et frappés légèrement avec un petit maillet pour repousser le plancher sinusien. Cette approche est considérée comme plus conservatrice et moins invasive que la voie latérale ; plus de neuf patients sur dix l’ayant vécue se déclaraient prêts à la refaire si nécessaire (Pjetursson et Lang 2014). Pour en savoir plus, voir la page sinus lift interne.

Quel est l’inconvénient du maillet manuel ?

Ce que les patients évoquent le plus à propos de la technique des ostéotomes, ce sont les coups de maillet. Sous anesthésie locale, il n’y a pas de douleur, mais les chocs qui résonnent dans la tête sont très désagréables pour certaines personnes et peuvent accroître l’anxiété pendant l’intervention.

Une complication plus rare mais connue est le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB, bref vertige déclenché par les mouvements de la tête), associé aux chocs. Parmi les complications rapportées après un sinus lift interne figurent la perforation de la membrane sinusienne (3,8 % des patients), l’infection postopératoire (0,8 %), les saignements de nez, les hématomes et ce type de vertige (Pjetursson et Lang 2014).

De plus, avec un maillet manuel, la force et la direction de chaque coup dépendent entièrement de la main du chirurgien ; deux coups ne sont jamais exactement identiques.

Qu’est-ce qu’un maillet magnétique et comment fonctionne-t-il ?

Le maillet magnétique (aussi appelé « maillet électrique » dans la littérature) utilise un mécanisme électromagnétique pour délivrer des impulsions très brèves et d’intensité réglable à la pièce à main qui porte l’ostéotome. Le chirurgien positionne l’instrument et déclenche l’impulsion ; sa force et sa durée sont standardisées par l’appareil.

L’objectif est de rendre la condensation osseuse et l’élévation du plancher sinusien plus contrôlées pour le chirurgien et moins brutales pour le patient. Outre le sinus lift interne, l’appareil est aussi utilisé pour condenser l’os maxillaire peu dense et pour élargir les crêtes étroites.

Qu’a montré la thèse ?

La thèse de spécialité du Dr Rouzbeh Fazeli, réalisée au département de parodontologie de l’Université Ege sous la direction du Pr associé Dr Nejat Nizam, a étudié cette question dans un essai clinique randomisé et contrôlé. Elle comparait le maillet magnétique au maillet manuel lors d’élévations du plancher sinusien par ostéotomes réalisées avec des implants courts. Les critères évalués étaient :

• l’inconfort ressenti pendant l’intervention,
• la douleur postopératoire pendant la première semaine,
• la vitalité des dents voisines,
• la durée de l’intervention et le nombre de frappes,
• la hauteur d’élévation du plancher sinusien.

Le résultat principal était un inconfort chirurgical significativement plus faible dans le groupe maillet magnétique. Les résultats ont été présentés sous forme de poster au congrès 2019 de l’EAO (European Association for Osseointegration) à Lisbonne, et le résumé a été publié dans le supplément de congrès de Clinical Oral Implants Research. Le résumé conclut que l’intervention au maillet magnétique entraînait moins d’inconfort et de douleur, que les deux techniques sont sûres et que le maillet magnétique pourrait remplacer le maillet manuel (Fazeli 2019).

Le fait que l’étude ait été menée avec des implants courts a aussi son importance : associer un implant court à quelques millimètres d’élévation sinusienne interne est un exemple typique de l’approche mini-invasive qui vise à éviter le sinus lift latéral. Il s’agit toutefois d’une thèse monocentrique ; ses résultats doivent être confirmés dans d’autres centres et sur des groupes plus importants.

Que rapportent les autres études ?

Les publications sur le maillet magnétique se multiplient, mais le niveau de preuve reste limité :

• Une étude randomisée comparant maillet manuel et maillet magnétique pour la condensation osseuse au maxillaire a inclus 50 patients et 138 implants ; à 24 mois, la survie était de 97,10 % avec le maillet magnétique et de 92,75 % avec le maillet manuel, une différence non significative. Un vertige (VPPB) n’a été rapporté que dans le groupe maillet manuel, chez deux patients (Crespi 2014).
• Dans une étude prospective portant sur 32 patients ayant reçu des implants dans des alvéoles d’extraction fraîches avec élévation sinusienne simultanée au maillet magnétique, la survie cumulée à deux ans était de 98,57 % ; aucune perforation membranaire, aucun vertige ni aucune nausée n’ont été observés (Crespi 2013).
• Une revue systématique de 14 études a résumé la survie implantaire à 98,9 % dans les groupes maillet magnétique et à 95,42 % dans les groupes témoins, et indiqué que les sept patients ayant présenté un vertige postopératoire appartenaient tous aux groupes témoins. Les auteurs soulignent cependant que ces résultats ne suffisent pas à établir l’efficacité et que des essais randomisés sur de grands effectifs sont nécessaires (Bennardo 2022).

Une part importante de ces données provenant du même groupe de recherche, leur interprétation appelle à la prudence.

Que se passe-t-il le jour de l’intervention et ensuite ?

Pour le patient, un sinus lift interne au maillet magnétique ne diffère guère de la technique classique des ostéotomes. Il se fait sous anesthésie locale, le plus souvent dans la même séance que la pose de l’implant. Une légère vibration et un bruit sont perçus pendant les impulsions ; l’« inconfort chirurgical » mesuré dans la thèse concerne précisément ce ressenti.

Les suites sont comparables à celles d’une pose d’implant standard : on conseille généralement des bains de bouche antiseptiques et, si indiqué, des antibiotiques (Pjetursson et Lang 2014). Les premiers jours, il peut être demandé d’éviter de se moucher fort, de porter des charges lourdes et les variations de pression comme l’avion. La cicatrisation et le calendrier prothétique sont fixés lors des contrôles en fonction de la qualité osseuse.

Pour qui, et avec quelles limites ?

Le maillet magnétique est un outil ; l’indication relève du sinus lift interne lui-même. La technique interne est la plus prévisible lorsque la hauteur d’os résiduelle est d’environ 5 mm ou plus et que le plancher sinusien est relativement plat (Pjetursson et Lang 2014). Une revue systématique regroupant 19 études a estimé la survie à trois ans des implants posés selon cette méthode à 92,8 %, comparable à celle des implants en sites non augmentés (Tan 2008).

En pratique, le maillet magnétique peut être envisagé pour :

• les cas où la hauteur osseuse se prête à un sinus lift interne, notamment lorsque quelques millimètres supplémentaires sont nécessaires avec un implant court,
• l’os maxillaire peu dense, lorsqu’on préfère condenser l’os plutôt que de le forer,
• les patients particulièrement anxieux face aux coups de maillet.

Ses limites sont tout aussi claires :

• Si la hauteur osseuse est très faible, un sinus lift latéral peut être nécessaire ; le maillet magnétique n’y change rien.
• Si le plancher sinusien est très incliné ou cloisonné, ou en cas de pathologie sinusienne non traitée, la technique interne peut ne pas convenir.
• Le maillet magnétique ne supprime pas le risque de perforation membranaire ni de vertige ; une technique soigneuse et une bonne sélection des cas restent déterminantes.
• Aucune preuve n’indique que l’appareil améliore la survie implantaire à long terme ; les avantages rapportés concernent le confort et le contrôle pendant l’intervention.

Questions fréquentes

Le sinus lift au maillet magnétique fait-il mal ?

L’intervention se fait sous anesthésie locale. Dans la thèse, l’inconfort pendant l’intervention était significativement plus faible avec le maillet magnétique qu’avec le maillet manuel (Fazeli 2019). La sensibilité postopératoire varie selon les personnes et s’atténue généralement en quelques jours.

Le maillet magnétique évite-t-il les vertiges ?

Dans les études, les vertiges associés aux chocs (VPPB) ont surtout été rapportés dans les groupes maillet manuel (Crespi 2014 ; Bennardo 2022). Les preuves restent toutefois limitées et l’on ne peut pas dire que le risque disparaisse.

Le maillet magnétique peut-il remplacer un sinus lift latéral ?

Non. Le maillet magnétique est un outil de la technique interne ; si la hauteur osseuse est très faible, un sinus lift latéral peut rester nécessaire. La méthode adaptée est déterminée par un scanner 3D.

Les implants posés au maillet magnétique durent-ils plus longtemps ?

Rien ne le montre. Les études comparatives ont trouvé des taux de survie similaires à ceux du maillet manuel ; l’avantage rapporté concerne le confort du patient et le contrôle de l’impulsion pendant l’intervention.

Peut-on associer sinus lift interne et implant court ?

Dans les cas qui s’y prêtent, oui. Un implant court peut être associé à quelques millimètres de hauteur supplémentaire obtenus par la technique interne, ce qui peut permettre d’éviter la fenêtre latérale. Voir la page implants courts.

Le choix entre sinus lift interne, implant court ou sinus lift latéral est fait après un examen clinique et une imagerie 3D, en tenant compte de la hauteur d’os résiduelle, de l’anatomie du sinus et de la prothèse prévue. Une pré-évaluation peut commencer à partir d’une radiographie panoramique ou d’un CBCT existants. Pour d’autres questions, voir la page questions fréquentes ; pour le cabinet où le traitement est réalisé, la page implant dentaire à Izmir.