Implants dentaires et diabète : HbA1c, cicatrisation et gencives

Quel lien entre diabète et maladie des gencives ?

Le diabète et la parodontite (maladie avancée des gencives) entretiennent une relation à double sens. Selon le rapport du workshop commun de la Fédération internationale du diabète et de la Fédération européenne de parodontologie, les personnes atteintes de parodontite ont un risque accru de dysglycémie et d’insulinorésistance ; chez les diabétiques, la parodontite est associée à des valeurs d’HbA1c plus élevées, et elle est aussi associée à un risque accru de développer un diabète de type 2 (Sanz 2018).

Dans l’autre sens, un constat important : le traitement parodontal est sûr et efficace chez les personnes diabétiques. Le même rapport fait état d’une baisse de l’HbA1c de 0,27 à 0,48 % trois mois après le traitement (Sanz 2018). Une revue Cochrane récente portant sur 35 essais randomisés a montré, avec un niveau de certitude modéré, que le nettoyage sous-gingival était associé à une baisse absolue de l’HbA1c de 0,43 % après 3 à 4 mois (Simpson 2022).

Ces résultats expliquent pourquoi, chez un patient diabétique, la planification implantaire commence par les gencives : traiter la maladie parodontale compte à la fois pour la santé bucco-dentaire et pour l’équilibre métabolique. Le traitement des gencives est décrit dans l’article qu’est-ce qu’un parodontiste.

Qu’est-ce que l’HbA1c et pourquoi compte-t-elle pour les implants ?

L’HbA1c est une analyse sanguine qui reflète la glycémie moyenne des trois derniers mois environ. Alors que la glycémie à jeun ne montre qu’un instant, l’HbA1c reflète l’équilibre à long terme ; c’est donc la mesure de référence pour planifier un implant.

Le lien entre HbA1c et cicatrisation implantaire a été étudié de façon prospective :

• Dans une étude mesurant la stabilité des implants pendant quatre mois chez des diabétiques de type 2, les personnes ayant une HbA1c de 8,1 % ou plus présentaient une baisse de stabilité plus marquée, et la stabilité mettait plus de temps à revenir à son niveau initial (Oates 2009).
• Dans une cohorte de 117 patients ayant reçu deux implants mandibulaires et une prothèse amovible stabilisée sur implants, la survie implantaire un an après la mise en charge était de 99,0 % chez les non-diabétiques, de 98,9 % en cas de diabète équilibré et de 100 % en cas de diabète mal équilibré ; la différence n’était pas significative. Une glycémie élevée était toutefois associée à un retard de la cicatrisation osseuse précoce et de la stabilité implantaire (Oates 2014).

Une HbA1c élevée ne signifie donc pas à elle seule que l’implant sera perdu ; elle indique que la cicatrisation peut être plus lente et que le plan doit être adapté. La littérature ne s’accorde pas sur un seuil unique valable pour tous. En pratique, si la valeur est élevée, on cherche d’abord à mieux équilibrer la glycémie avec le médecin traitant ou l’endocrinologue, on prévoit plus de temps pour la cicatrisation et des contrôles plus rapprochés.

Quels effets d’un diabète non équilibré sur les implants ?

Une revue systématique ayant analysé 22 études cliniques et 20 publications de synthèse sur diabète et implants conclut qu’en cas de diabète mal équilibré l’ostéointégration est altérée et les risques de péri-implantite et d’échec implantaire sont plus élevés. La même revue indique que lorsque le diabète est bien contrôlé, les traitements implantaires sont sûrs et prévisibles, avec un taux de complications comparable à celui des patients en bonne santé (Naujokat 2016).

À long terme, l’enjeu principal est la péri-implantite. Une méta-analyse a trouvé un risque de péri-implantite environ 50 % plus élevé chez les diabétiques que chez les non-diabétiques ; chez les non-fumeurs, l’hyperglycémie multipliait le risque par 3,39. En revanche, aucune association significative n’a été trouvée entre diabète et inflammation superficielle autour des implants (mucosite péri-implantaire) (Monje 2017). Les auteurs rappellent que les limites des études incluses imposent la prudence dans l’interprétation. Pour en savoir plus, voir la page péri-implantite.

Pourquoi une planification mini-invasive est-elle logique en cas de diabète ?

La cicatrisation pouvant être plus lente et le risque infectieux plus élevé chez les diabétiques, atteindre l’objectif avec une chirurgie plus limitée est un choix naturel. Cela rejoint l’idée centrale de l’implantologie mini-invasive :

• Utiliser l’os existant : lorsque la hauteur osseuse est limitée, un implant court ou un sinus lift interne peut être envisagé dans les cas qui s’y prêtent, au lieu d’une greffe osseuse étendue ou d’un sinus lift latéral. Voir la page implants courts.
• Une plaie plus petite : dans les cas qui s’y prêtent, la chirurgie sans lambeau ou guidée par ordinateur réduit la surface de tissu ouverte.
• Moins de séances chirurgicales : un plan en un temps, plutôt qu’une greffe et un implant posés lors de séances distinctes, réduit le nombre de périodes de cicatrisation.

Les données sont trop limitées pour affirmer que cette approche a été démontrée par des études comparatives spécifiques chez les diabétiques ; sa logique tient au fait qu’une chirurgie plus limitée signifie en général moins de traumatisme tissulaire et une cicatrisation plus courte. Si l’os est très insuffisant, une greffe peut rester nécessaire ; la décision est prise après examen et scanner.

Points à retenir avant et après le traitement

• Des valeurs récentes d’HbA1c et de glycémie à jeun sont demandées avant le traitement implantaire ; si besoin, le plan est établi avec votre médecin.
• Une éventuelle maladie des gencives est traitée et stabilisée avant l’implant.
• Le jour de l’intervention, il est important de ne pas sauter la prise des médicaments ni le repas.
• Le tabac est un facteur de risque supplémentaire, pour le diabète comme pour la santé implantaire ; l’arrêt est conseillé.
• La glycémie pouvant fluctuer les premiers jours après la chirurgie, des mesures plus fréquentes et des repas réguliers et mous sont recommandés.
• Les visites de maintenance après l’implant sont plus rapprochées, car détecter tôt une inflammation péri-implantaire est important chez les diabétiques.

Le traitement implantaire étape par étape en cas de diabète

Le déroulement est semblable à celui d’un traitement implantaire chez une personne non diabétique ; la différence est que l’équilibre glycémique et la cicatrisation sont suivis de plus près à chaque étape :

1. Premier examen et imagerie : mesures parodontales, radiographies et, si nécessaire, scanner 3D évaluent l’os et les gencives ; les analyses récentes sont examinées.
2. Traitement des gencives : en cas de parodontite, elle est d’abord contrôlée par un nettoyage sous-gingival et, si besoin, une chirurgie, suivis d’une réévaluation.
3. Planification chirurgicale : selon l’os restant, implants courts, étroits ou standard et, si besoin, options comme le sinus lift interne sont discutés ; l’objectif est d’atteindre le but avec la chirurgie la plus limitée possible.
4. Cicatrisation et prothèse : le délai d’ostéointégration est adapté à l’équilibre glycémique et à la stabilité de l’implant.
5. Maintenance régulière : après la prothèse, les contrôles se poursuivent à intervalles réguliers pour surveiller les tissus autour de l’implant.

Le parcours complet, de l’examen à la prothèse définitive, est décrit dans l’article sur le déroulement d’un traitement implantaire à Izmir.

Une note brève sur les bisphosphonates

Certaines personnes diabétiques prennent aussi un traitement contre l’ostéoporose. Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments (ONM) associé à des molécules comme les bisphosphonates et le dénosumab varie nettement selon le type de médicament, la dose, la durée et l’indication. La prise de position 2022 de l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons résume les recommandations actuelles de diagnostic et de prise en charge pour ces patients (Ruggiero 2022). Si vous prenez ces médicaments, signalez-le lors de l’examen ; la décision est prise avec le médecin prescripteur. Des réponses courtes sur ce sujet figurent sur la page questions fréquentes.

Questions fréquentes

Peut-on poser des implants chez une personne diabétique ?

Oui, si la glycémie est contrôlée. Les revues systématiques rapportent qu’en cas de diabète bien équilibré, les taux de complications implantaires sont comparables à ceux des personnes en bonne santé (Naujokat 2016). En cas de diabète non équilibré, on cherche d’abord à améliorer la glycémie.

Quelle HbA1c faut-il pour un implant ?

Il n’existe pas de seuil unique valable pour tous. Dans une étude, la stabilité implantaire mettait plus de temps à se rétablir chez les personnes ayant une HbA1c de 8,1 % ou plus (Oates 2009). Si la valeur est élevée, elle est améliorée avec votre médecin et l’on prévoit plus de temps pour la cicatrisation.

Le diabète augmente-t-il le risque de péri-implantite ?

Les méta-analyses rapportent un risque de péri-implantite environ 50 % plus élevé chez les diabétiques (Monje 2017). La maintenance régulière et une bonne hygiène sont donc particulièrement importantes.

Le traitement des gencives agit-il sur la glycémie ?

Oui. Une revue Cochrane regroupant des essais randomisés a montré que le nettoyage sous-gingival était associé à une baisse moyenne de l’HbA1c de 0,43 % après 3 à 4 mois (Simpson 2022). Le traitement des gencives peut donc aussi faire partie de la prise en charge du diabète.

La cicatrisation implantaire est-elle plus longue en cas de diabète ?

Une glycémie élevée peut retarder la cicatrisation osseuse précoce et la stabilité implantaire (Oates 2014). C’est pourquoi le calendrier prothétique est fixé en évaluant l’équilibre glycémique et la stabilité de l’implant.

Le bon plan implantaire pour une personne diabétique est défini après un examen clinique et une imagerie 3D, en tenant compte à la fois de l’équilibre glycémique, de la santé des gencives et de l’état de l’os. Une pré-évaluation peut commencer à partir d’une radiographie panoramique ou d’un CBCT existants et d’analyses récentes. Les consultations peuvent se dérouler en turc et en persan.