راهنمای بیمار · برای بیماران
ایمپلنت در بیماران دیابتی: HbA1c، ترمیم و سلامت لثه
آیا برای بیمار دیابتی ایمپلنت گذاشته میشود؟ اهمیت HbA1c، جوش‌خوردن ایمپلنت با استخوان، رابطه با بیماری لثه و برنامه‌ریزی با جراحی کمتر.
برای افراد مبتلا به دیابت می‌توان ایمپلنت گذاشت: وقتی قند خون بهخوبی کنترل شده باشد، پژوهش‌ها میزان عوارض را مشابه افراد سالم گزارش میکنند؛ اما در دیابت کنترلنشده جوش‌خوردن ایمپلنت با استخوان ممکن است به تأخیر بیفتد و خطر پریایمپلنتیت و از دست رفتن ایمپلنت افزایش یابد. به همین دلیل پیش از درمان، HbA1c بررسی میشود، بیماری لثه در صورت وجود ابتدا درمان میشود و جراحی تا حد امکان کوچک نگه داشته میشود. در این نوشته رابطهٔ دیابت، سلامت لثه و ایمپلنت را همراه با یافته‌های پژوهشی و محدودیت‌های آن توضیح می‌دهیم.
دیابت و بیماری لثه چه رابطه‌ای با هم دارند؟
دیابت و پریودنتیت (بیماری پیشرفتهٔ لثه) رابطه‌ای دوسویه دارند. بر پایهٔ گزارش کارگاه مشترک فدراسیون بین‌المللی دیابت و فدراسیون اروپایی پریودنتولوژی، افراد مبتلا به پریودنتیت در معرض خطر بیشتر اختلال قند خون و مقاومت به انسولین هستند؛ در افراد دیابتی، پریودنتیت با مقادیر بالاتر HbA1c همراه است و پریودنتیت با افزایش خطر بروز دیابت نوع ۲ نیز ارتباط دارد (Sanz 2018).
در جهت دیگر یافته‌ای مهم وجود دارد: درمان پریودنتال در افراد دیابتی ایمن و مؤثر است. همین گزارش کاهش ۰٫۲۷ تا ۰٫۴۸ درصدی HbA1c را سه ماه پس از درمان گزارش کرده است (Sanz 2018). یک مرور تازهٔ کاکرین بر پایهٔ ۳۵ کارآزمایی تصادفی نیز با شواهدی با قطعیت متوسط نشان داده است که پاکسازی زیر لثه با کاهش مطلق ۰٫۴۳ درصدی HbA1c پس از ۳ تا ۴ ماه همراه است (Simpson 2022).
این یافته‌ها توضیح می‌دهند که چرا برنامه‌ریزی ایمپلنت در بیمار دیابتی از لثه آغاز میشود: درمان بیماری لثه هم برای سلامت دهان و هم برای کنترل کلی متابولیک اهمیت دارد. روند درمان بیماری لثه را در نوشتهٔ پریودنتیست کیست می‌توانید بخوانید.
HbA1c چیست و چرا برای ایمپلنت اهمیت دارد؟
HbA1c آزمایش خونی است که میانگین قند خون در حدود سه ماه گذشته را نشان میدهد. قند خون ناشتا تنها یک لحظه را نشان میدهد، اما HbA1c بازتاب کنترل درازمدت است و از این رو معیار اصلی در برنامه‌ریزی ایمپلنت به شمار می‌رود.
رابطهٔ HbA1c و ترمیم ایمپلنت در مطالعات آینده‌نگر بررسی شده است:
- در مطالعه‌ای که ثبات ایمپلنت را طی چهار ماه در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ اندازه گرفت، در کسانی که HbA1c آن‌ها ۸٫۱ درصد یا بیشتر بود، افت ثبات بیشتر بود و بازگشت ثبات به سطح اولیه زمان بیشتری برد (Oates 2009).
- در یک کوهورت ۱۱۷ نفره که دو ایمپلنت در فک پایین و یک دندان مصنوعی متکی بر ایمپلنت دریافت کردند، بقای ایمپلنت یک سال پس از بارگذاری در افراد غیردیابتی ۹۹٫۰ درصد، در دیابت کنترلشده ۹۸٫۹ درصد و در دیابت کنترلنشده ۱۰۰ درصد بود و تفاوت معنادار نبود. با این حال قند خون بالا با تأخیر در ترمیم اولیهٔ استخوان و ثبات ایمپلنت همراه بود (Oates 2014).
بنابراین HbA1c بالا به‌تنهایی به این معنا نیست که ایمپلنت حتماً از دست می‌رود؛ بلکه نشان میدهد ترمیم ممکن است کندتر باشد و طرح درمان باید متناسب با آن تنظیم شود. در متون علمی دربارهٔ یک آستانهٔ واحد که برای همه صدق کند اجماعی وجود ندارد. در عمل، اگر مقدار بالا باشد، ابتدا با همکاری پزشک داخلی یا متخصص غدد برای کنترل بهتر قند خون تلاش میشود، زمان بیشتری برای ترمیم در نظر گرفته میشود و جلسه‌های کنترل نزدیک‌تر برنامه‌ریزی می‌شوند.
دیابت کنترلنشده چه اثری بر ایمپلنت دارد؟
یک مرور نظاممند که ۲۲ مطالعهٔ بالینی و ۲۰ نوشتهٔ مروری دربارهٔ دیابت و ایمپلنت را ارزیابی کرد، نتیجه گرفت که در دیابت با کنترل ضعیف، جوش‌خوردن ایمپلنت با استخوان مختل میشود و خطر پریایمپلنتیت و شکست ایمپلنت بیشتر است. همین مرور گزارش میکند که وقتی دیابت بهخوبی کنترل شده باشد، درمان ایمپلنت ایمن و پیش‌بینی‌پذیر است و میزان عوارض آن مشابه بیماران سالم است (Naujokat 2016).
در درازمدت، موضوع اصلی پریایمپلنتیت است. یک فراتحلیل خطر پریایمپلنتیت را در افراد دیابتی حدود ۵۰ درصد بیشتر از افراد غیردیابتی یافت؛ در میان افراد غیرسیگاری، کسانی که قند خون بالا داشتند ۳٫۳۹ برابر در معرض خطر بیشتر بودند. در مقابل، میان دیابت و التهاب سطحی اطراف ایمپلنت (موکوزیت اطراف ایمپلنت) ارتباط معناداری دیده نشد (Monje 2017). نویسندگان یادآوری میکنند که محدودیت‌های مطالعات، تفسیر محتاطانهٔ این یافته‌ها را لازم میکند. برای اطلاعات بیشتر صفحهٔ پریایمپلنتیت را ببینید.
چرا برنامه‌ریزی کم‌تهاجمی در بیمار دیابتی منطقی است؟
از آنجا که در دیابت ترمیم زخم ممکن است کندتر و خطر عفونت بیشتر باشد، رسیدن به هدف با جراحی کوچک‌تر انتخابی طبیعی است. این با اندیشهٔ اصلی ایمپلنتولوژی کم‌تهاجمی هم‌خوان است:
- استفاده از استخوان موجود: وقتی ارتفاع استخوان محدود است، در موارد مناسب به‌جای پیوند گستردهٔ استخوان یا سینوس‌لیفت باز می‌توان ایمپلنت کوتاه یا سینوس‌لیفت بسته را در نظر گرفت. صفحهٔ ایمپلنت‌های کوتاه را ببینید.
- زخم کوچک‌تر: در موارد مناسب، جراحی بدون فلپ (بدون برش) یا جراحی هدایت‌شده با رایانه سطح بافتی را که باز میشود کاهش میدهد.
- جلسه‌های جراحی کمتر: طرحی یک‌مرحله‌ای به‌جای گذاشتن پیوند و ایمپلنت در جلسه‌های جداگانه، شمار دوره‌های ترمیم را کم میکند.
داده‌ها برای اینکه بگوییم این رویکرد در مطالعات مقایسه‌ای ویژهٔ بیماران دیابتی اثبات شده است کافی نیست؛ منطق آن این است که جراحی کوچک‌تر به‌طور کلی به معنای آسیب بافتی کمتر و ترمیم کوتاه‌تر است. اگر کمبود استخوان شدید باشد، پیوند همچنان ممکن است لازم شود؛ تصمیم پس از معاینه و توموگرافی گرفته میشود.
پیش و پس از درمان به چه نکاتی باید توجه کرد؟
- پیش از ایمپلنت، مقادیر تازهٔ HbA1c و قند خون ناشتا درخواست میشود و در صورت نیاز طرح درمان با همکاری پزشک شما تهیه میشود.
- بیماری لثه در صورت وجود، پیش از ایمپلنت درمان و پایدار میشود.
- در روز درمان مهم است که داروها و وعدهٔ غذایی حذف نشوند.
- سیگار هم برای دیابت و هم برای سلامت اطراف ایمپلنت عامل خطر افزوده‌ای است و ترک آن توصیه میشود.
- از آنجا که قند خون ممکن است در روزهای نخست پس از جراحی نوسان داشته باشد، اندازه‌گیری‌های بیشتر و وعده‌های منظم و نرم توصیه میشود.
- جلسه‌های مراقبت پس از ایمپلنت با فاصلهٔ کوتاه‌تر برنامه‌ریزی می‌شوند، زیرا تشخیص زودهنگام التهاب اطراف ایمپلنت در افراد دیابتی اهمیت دارد.
روند درمان ایمپلنت در بیمار دیابتی، گام‌به‌گام
روند کار مشابه درمان ایمپلنت در فرد غیردیابتی است؛ تفاوت در این است که کنترل قند خون و ترمیم در هر مرحله با دقت بیشتری پیگیری میشود:
- معاینهٔ نخست و تصویربرداری: اندازه‌گیری‌های لثه، رادیوگرافی و در صورت نیاز توموگرافی سه‌بعدی، وضعیت استخوان و لثه را ارزیابی میکنند و نتایج آزمایش‌های تازه بررسی میشود.
- درمان لثه: اگر پریودنتیت وجود داشته باشد، ابتدا با پاکسازی زیر لثه و در صورت نیاز جراحی کنترل میشود و سپس ارزیابی دوباره انجام می‌گیرد.
- برنامه‌ریزی جراحی: بر اساس استخوان باقی‌مانده، ایمپلنت کوتاه، باریک یا استاندارد و در صورت نیاز گزینه‌هایی مانند سینوس‌لیفت بسته بررسی می‌شوند؛ هدف رسیدن به نتیجه با کوچک‌ترین جراحی ممکن است.
- ترمیم و پروتز: زمان لازم برای جوش‌خوردن ایمپلنت با استخوان، بر اساس کنترل قند خون و ثبات ایمپلنت تنظیم میشود.
- مراقبت منظم: پس از پروتز، جلسه‌های کنترل در فاصله‌های منظم برای پایش سلامت بافت‌های اطراف ایمپلنت ادامه می‌یابد.
روند کلی از معاینه تا تحویل پروتز را در نوشتهٔ روند درمان ایمپلنت در ازمیر گام‌به‌گام می‌توانید بخوانید.
یادداشتی کوتاه دربارهٔ بیس‌فسفونات‌ها
برخی افراد دیابتی برای پوکی استخوان نیز دارو مصرف میکنند. خطر نکروز استخوان فک ناشی از دارو (MRONJ) در داروهایی مانند بیس‌فسفونات‌ها و دنوزوماب، بسته به نوع دارو، مقدار، مدت مصرف و بیماری‌ای که برای آن تجویز شده، تفاوت زیادی دارد. بیانیهٔ موضع سال ۲۰۲۲ انجمن جراحان دهان، فک و صورت آمریکا، توصیه‌های کنونی برای تشخیص و مدیریت این بیماران را خلاصه کرده است (Ruggiero 2022). اگر این داروها را مصرف می‌کنید، حتماً در معاینه بگویید؛ تصمیم با همکاری پزشک تجویزکننده گرفته میشود. پاسخ‌های کوتاه در این باره در صفحهٔ پرسش‌های متداول آمده است.
پرسش‌های متداول
آیا برای بیمار دیابتی ایمپلنت گذاشته میشود؟
بله، اگر قند خون کنترل شده باشد. مرورهای نظاممند گزارش میکنند که در دیابت بهخوبی کنترلشده، میزان عوارض ایمپلنت مشابه افراد سالم است (Naujokat 2016). در دیابت کنترلنشده، ابتدا برای کنترل بهتر قند خون تلاش میشود.
HbA1c برای ایمپلنت باید چقدر باشد؟
آستانهٔ واحدی که برای همه صدق کند وجود ندارد. در یک مطالعه، در افرادی که HbA1c آن‌ها ۸٫۱ درصد یا بیشتر بود، بازگشت ثبات ایمپلنت زمان بیشتری برد (Oates 2009). اگر مقدار بالا باشد، با همکاری پزشک شما بهبود داده میشود و زمان بیشتری برای ترمیم در نظر گرفته میشود.
آیا دیابت خطر پریایمپلنتیت را بیشتر میکند؟
فراتحلیلها خطر پریایمپلنتیت را در افراد دیابتی حدود ۵۰ درصد بیشتر گزارش کردهاند (Monje 2017). به همین دلیل مراقبتهای دورهای منظم و بهداشت خوب دهان برای افراد دیابتی اهمیت ویژه دارد.
آیا درمان لثه بر قند خون اثر دارد؟
بله. یک مرور کاکرین بر پایهٔ کارآزماییهای تصادفی نشان داده است که پاکسازی زیر لثه با کاهش میانگین ۰٫۴۳ درصدی HbA1c پس از ۳ تا ۴ ماه همراه است (Simpson 2022). این نشان میدهد که درمان لثه میتواند بخشی از مدیریت دیابت نیز باشد.
آیا ترمیم ایمپلنت در بیمار دیابتی طولانیتر است؟
قند خون بالا میتواند ترمیم اولیهٔ استخوان و ثبات ایمپلنت را به تأخیر بیندازد (Oates 2014). از این رو زمانبندی مرحلهٔ پروتز با ارزیابی کنترل قند خون و ثبات ایمپلنت تعیین میشود.
طرح مناسب ایمپلنت برای فرد دیابتی پس از معاینهٔ بالینی و تصویربرداری سه‌بعدی و با در نظر گرفتن هم‌زمان کنترل قند خون، سلامت لثه و وضعیت استخوان تعیین میشود. ارزیابی اولیه میتواند با رادیوگرافی پانورامیک یا CBCT که در اختیار دارید و نتایج آزمایش‌های تازه آغاز شود. گفت‌وگو به زبان فارسی و ترکی امکان‌پذیر است.
منابع
- 1.Sanz M et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. J Clin Periodontol 2018;45(2):138–149doi:10.1111/jcpe.12808
- 2.Simpson TC et al. Treatment of periodontitis for glycaemic control in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2022;4:CD004714doi:10.1002/14651858.CD004714.pub4
- 3.Naujokat H, Kunzendorf B, Wiltfang J. Dental implants and diabetes mellitus—a systematic review. Int J Implant Dent 2016;2(1):5doi:10.1186/s40729-016-0038-2
- 4.Monje A, Catena A, Borgnakke WS. Association between diabetes mellitus/hyperglycaemia and peri-implant diseases: Systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2017;44(6):636–648doi:10.1111/jcpe.12724
- 5.Oates TW et al. Glycemic control and implant stabilization in type 2 diabetes mellitus. J Dent Res 2009;88(4):367–371doi:10.1177/0022034509334203
- 6.Oates TW et al. The effects of elevated hemoglobin A1c in patients with type 2 diabetes mellitus on dental implants: Survival and stability at one year. J Am Dent Assoc 2014;145(12):1218–1226doi:10.14219/jada.2014.93
- 7.Ruggiero SL et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022;80(5):920–943doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
این مقاله جنبهٔ اطلاع‌رسانی عمومی دارد و جایگزین معاینه یا طرح درمان فردی نیست.
مطالب مرتبط